Classificazione e trattamento farmacologico delle IVU: proposta razionale di terapia della cistite nel paziente territoriale

A cura di: Alberto Michielon¹

1 Padova

 

Abstract

Le infezioni batteriche delle vie urinarie negli adulti sono condizioni molto comuni che frequentemente determinano il ricorso ad esami diagnostici, ma soprattutto la prescrizione di antibiotici. Queste infezioni possono riguardare sia persone assistite a livello territoriale sia pazienti ospedalizzati o che vivono in residenze sanitarie assistite. Le prescrizioni per il trattamento delle Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) contribuiscono in maniera significativa al consumo totale di antibiotici e si associano non solo all’incremento della spesa sanitaria ma anche alla diffusione dell’antibiotico-resistenza. Sebbene l’attenzione del fenomeno dell’antimicrobico-resistenza sia rivolta generalmente al contesto ospedaliero, l’ambito territoriale presenta pure notevoli criticità dal momento che circa l’80-90% degli antibiotici viene prescritto da Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta. Per quanto riguarda la prescrizione di antibiotici nel territorio, di particolare impatto sono le cistiti complicate e non complicate mentre la batteriuria asintomatica non dovrebbe essere trattata in pazienti sani e senza fattori di rischio.

 

Last Update: 25/08/2022

 

Introduzione

Il fenomeno dell’antimicrobico-resistenza appare in significativa crescita tra i microrganismi che causano le IVU ed è favorito dall’utilizzo spesso inappropriato di molecole ad ampio spettro. I dati dello European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) indicano che l’Italia è uno tra i Paesi europei con la più alta prescrizione di antibiotici e, conseguentemente, anche tra quelli con un maggior tasso di multi-resistenze [1,2].

L’impatto epidemiologico dei batteri multiresistenti (MDR) ha conseguenze dirette sul piano sociale come la morte, assistenziale come l’allungamento delle degenze in ospedale ed economico come maggiore utilizzo di procedure diagnostiche e di antibiotici più costosi [3].

Obiettivo del seguente lavoro è quello di fornire specifiche indicazioni volte a migliorare l’appropriatezza prescrittiva degli antibiotici nelle infezioni delle basse vie urinarie nel paziente adulto, con particolare riferimento alle seguenti condizioni:

• cistiti non complicate
• cistiti complicate

 

Classificazione delle IVU

Dal punto di vista anatomico, le IVU possono essere classificate come segue:

• Uretriti (UR)
• Cistiti (CY)
• Pielonefriti (PN)
• Urosepsi (US)

Le Linee Guida (LG) nazionali ed europee concordano nel classificare le IVU in “non complicate” e “complicate” sulla base delle caratteristiche individuali del paziente consistenti nella presenza o meno di fattori di rischio che in corso di IVU non adeguatamente trattata possono predisporre a complicanze [4-7]. I fattori di rischio che permettono di classificare le IVU vanno considerati e ponderati in base al loro potenziale impatto sulla prognosi del paziente: ad esempio il sesso, il tipo di patogeno e la carica batterica, la possibilità di trattamento, lo stato di salute e la sintomatologia a livello dell’apparato urinario.

In linea generale, per IVU NON COMPLICATE si intendono le IVU acute, sporadiche o ricorrenti delle vie urinarie basse (cistiti non complicate) o alte (pielonefriti non complicate), limitate alle donne non gravide senza note anomalie anatomiche o funzionali del tratto urinario o senza comorbidità.

Le IVU COMPLICATE comprendono tutte le altre, ossia le IVU in pazienti con aumentata probabilità di decorso complicato: uomini, donne in gravidanza, pazienti con anomalie rilevanti anatomiche o funzionali del tratto urinario, cateteri vescicali a dimora, nefropatie, pazienti con malattie concomitanti associate a immunodepressione, diabete.

La categorizzazione dei fattori di rischio che consente di discriminare le IVU non complicate dalle complicate è sintetizzata nel Sistema ORENUC, acronimo inglese delle 6 categorie sotto riportate:

 

Fenotipo	Categoria di Rischio	Esempi di Fattori di Rischio
O	Nessun Fattore di Rischio	Donne sane in premenopausa
R	Fattori di Rischio per IVU ricorrenti	Diabete mellito ben controllato
E	Fattori di Rischio extraurogenitali con rischio di prognosi più severa	Gravidanza
N	Nefropatia con rischio di prognosi più severa	Nefropatia policistica
U	Fattori di Rischio urologici con rischio di prognosi più severa risolvibili con terapia	Ostruzione uretrale (es. stenosi, calcolosi)
C	Catetere urinario permanente e Fattori di Rischio urologici non risolvibili con rischio di prognosi più severa	Catetere vescicale permanente

Tabella 1: Fattori di rischio nelle IVU [rielaborato da 5]

 

Trattamento farmacologico delle IVU: quando e come impostare una terapia antibiotica

Quando si rende necessario un prelievo colturale delle urine non è sufficiente impostare una terapia mirata, cioè in base alla sensibilità emersa dall’antibiogramma, ma è necessario pensare ad una terapia ragionata, che prenda in considerazione, oltre alle caratteristiche di sensibilità dell’antibiogramma e dalla MIC, anche i breakpoints, le caratteristiche del farmaco e del paziente come età, allergie, eventuale gravidanza o insufficienza renale, eventuali precedenti terapie antibiotiche e/o urinocolture; possibili interazioni ed effetti collaterali, frequenza e via di somministrazione, costo, spettro d’azione, impatto sulla flora batterica, caratteristiche di farmacocinetica.

La MIC fornisce una misura quantitativa della sensibilità batterica, mentre i cosiddetti breakpoints, ovvero valori soglia, vanno a comparare, nella pratica clinica, i dati della MIC con la reale efficacia clinica del farmaco [4].

In base a questa classificazione i microrganismi vengono raggruppati nelle tre categorie:

• Sensibili (S): l’infezione può essere trattata in modo appropriato con i dosaggi standard
• Intermedio (I): l’infezione può essere trattata con successo se il farmaco è fisiologicamente concentrato nel sito dell’infezione o se vengono somministrate dosi più elevate di quelle standard
• Resistente (R): il paziente non risponde alla terapia con quel determinato farmaco

 

 

Batteriuria Asintomatica (ABU)

Numerosi batteri non patogeni sono in grado di crescere nelle urine. La presenza batterica è comune in persone asintomatiche e può essere dovuta ad una colonizzazione commensale.

La classificazione raccomandata dalle linee guida europee definisce la batteriuria asintomatica come il riscontro, in pazienti asintomatici, di una crescita batterica ad una concentrazione ≥10⁵ unità formanti colonie/ml (UFC/ml):

1) su urina raccolta da mitto intermedio, in due campioni consecutivi nella donna

2) su urina di un singolo campione nell’uomo [8].

Negli uomini, valutazione urologica compreso l’esame rettale dovrebbe essere sempre eseguito per verificare la presenza di fattori di rischio prostatico [5].

La batteriuria asintomatica spontaneamente sviluppata e riscontrata in pazienti sani senza fattori di rischio (categoria O) non deve essere trattata [8]. Inoltre, è stato dimostrato che il trattamento antibiotico dell’ABU non è necessario anche nella maggior parte dei pazienti ad alto rischio: infatti esso non è raccomandato nei pazienti con IVU ricorrenti, nei pazienti anziani ricoverati nelle RSA, nei trapiantati di rene, nei pazienti con disfunzioni o con ricostruzione delle basse vie urinarie e nei portatori di catetere. Può essere invece considerato il trattamento con un ciclo breve standard nelle donne gravide [5].

 

 

Cistite Non Complicata

La terapia antibiotica empirica può essere ragionevolmente avviata in caso di cistite non complicata in paziente senza fattori di rischio.

La terapia empirica, pur non basandosi sui dati microbiologici, deve essere guidata dai seguenti aspetti: spettro di suscettibilità dei probabili agenti eziologici coinvolti e maggiormente isolati in quella comunità, efficacia del singolo antibiotico negli studi clinici su popolazioni con caratteristiche comparabili con quelle del paziente da trattare, tollerabilità, reazioni avverse ed allergie riferite, pregresse terapie antibiotiche e pregresse urinocolture nel paziente, rapporto costo/beneficio, disponibilità del singolo antibiotico, quadro delle resistenze locali [4].

L’urinocoltura invece dovrebbe essere effettuata qualora il medico sospetti pielonefrite acuta o la paziente presenti sintomi atipici o che non si risolvono o si ripresentano entro 4 settimane dopo la fine del trattamento empirico.

 

Antibiotico	Posologia	Durata
Farmaci di prima scelta
Nitrofurantoina	50-100mgx4/die	5 gg
Fosfomicina trometamolo orale	3 g la sera	1 gg
Farmaci di seconda scelta*
Pivmecillina (non rimborsata SSN)	400mg x3/die	3 gg
Trimetoprim+Sulfametoxazolo	(160mg+800mg) x2/die	3 gg

Tabella 2: Proposta di terapia empirica in caso di cistite non complicata.

Dati rielaborati da [4-7]

 

 

Cistite Non Complicata (CY1) Ricorrente

In caso di 2 o più episodi di IVU non complicate del basso apparato urinario negli ultimi 6 mesi oppure 3 o più episodi nel corso degli ultimi 12 mesi, si può parlare di cistite cronica ricorrente [9], di solito dovuta a reinfezione cioè alla presenza di ceppo batterico diverso dal precedente.

Generalmente, è raccomandato l’inizio del trattamento con una terapia empirica, rivalutata non appena disponibili i risultati dell’urinocoltura (raccolta campione da effettuare prima dell’inizio del trattamento).

 

Cistite Non Complicata (CY1) Recidivata

Si definisce “recidiva” un nuovo episodio di cistite che si manifesta entro 4 settimane dalla fine della terapia antibiotica dell’evento precedente e che è presumibilmente legato alla mancata eradicazione dell’ultima infezione.

Le scelte di trattamento sono in questo caso legate, oltre che alle caratteristiche del paziente, al precedente approccio terapeutico. In particolare, va effettuata un’urinocoltura e successivamente iniziata una terapia antibiotica empirica sulla base di precedenti antibiogrammi, se disponibili. La terapia empirica sarà successivamente modificata non appena disponibili i risultati microbiologici.

 

Cistite Complicata

In pazienti con particolari fattori di rischio identificati dai fattori E, N, U e C del sistema ORENUC la cistite si considera “complicata”. Ad esempio, nell’uomo la cistite raramente non coinvolge anche la prostata e quindi per il suo trattamento sono raccomandati antibiotici che penetrano anche nel tessuto prostatico (es. Trimetoprim e Sulfametoxazolo o un fluorochinolone per almeno 7 giorni) [5].

In caso di segni e sintomi, nonché fattori di rischio del paziente, suggestivi di cistite complicata è opportuno ricorrere alla raccolta del campione di urine da destinare agli approfondimenti microbiologici e impostare una terapia empirica, che andrà rivalutata dopo 72 ore; è fortemente raccomandata una rapida de-escalation, non appena disponibile l’esito degli esami colturali e il profilo di chemio sensibilità dell’isolato.

 

Cistite in gravidanza

La cistite in gravidanza viene definita considerata complicata. Diverse linee guida suggeriscono di raccogliere le urine per l’esame colturale in caso di cistite acuta in gravidanza. La terapia antibiotica va comunque iniziata su base empirica senza attendere l’esito dell’urinocoltura [10]. Il trattamento può poi essere modificato sulla base dei risultati dell’urinocoltura e dovrebbe comunque essere protratto per 7 giorni. A 7-14 gg dalla fine della terapia va eseguita una urinocoltura di controllo. Gli antibiotici che possono essere impiegati in gravidanza sono le penicilline, le cefalosporine, la fosfomicina e la nitrofurantoina (ad eccezione del termine della gravidanza) [5].

 

Cistite in paziente portatore di catetere

In presenza di cateteri a breve permanenza (<30 giorni), l’infezione è generalmente monomicrobica, mentre in pazienti con cateterismo a lunga permanenza (>30 giorni) la flora è generalmente polimicrobica.

Le IVU associate alla presenza di catetere vescicale devono essere trattate con l’antibiotico dallo spettro meno ampio possibile sulla base dei risultati dell’antibiogramma e per una durata di almeno 7 giorni. In caso di persistenza dei sintomi, o per infezioni sostenute da germi resistenti, è necessario proseguire la terapia fino a 10-14 giorni [5].

In questa tipologia di pazienti non è raccomandato il trattamento della ABU, né lo screening della stessa attraverso l’urinocoltura periodica. Non è inoltre raccomandata la profilassi antibiotica nei pazienti portatori di catetere, né al momento dell’inserzione/rimozione dello stesso poiché questo intervento, oltre a non modificare l’incidenza delle IVU (dalla batteriuria asintomatica all’urosepsi), aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti [11].

 

Bibliografia

1. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso degli antibiotici in Italia. Rapporto Nazionale 2020. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2022.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual report of the Director – 2019. 2020.
3. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56-66.
4. Battaglia M, Concia E, De Nunzio C, Mazzei T, Pea F, Salonia A. Raccomandazioni in tema di diagnosi, trattamento e profilassi delle infezioni delle vie urinarie. 2015.
5. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B et al. EAU Guidelines on urological infections. 2022. (https://uroweb.org/guidelines/urological-infections)
6. Gupta K, Hooton TM, Naber K G, Wullt B, Colgan R, Miller LG et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Inf Dis. Volume 52, Issue 5, 2011; Pages e103–e120,
7. Smelov V, Naber K, Johansen T. Improved Classification of Urinary Tract Infection: Future Considerations. European Urology Supplements. 2016; j.eursup.2016.04.002.
8. Colgan R, Jaffe GA, Nicolle LE. Asymptomatic Bacteriuria. Am Fam Physician. 2020 Jul 15;102(2):99-104. PMID: 32667160.
9. Kranz J, Schmidt S, Lebert C, et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int. 2018;100(3):271-278. doi:10.1159/000487645
10. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 1.

11. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110.