Nutrizione artificiale nel paziente oncologico

A cura di Angelo Palozzo, Melania Rivano, Alessia Salvador, Matilde Collini, Giulio De Vivo, Viviana Fortunato, GianMarco Piccardi, Debora Severino, Marianna Veraldi e Marco Chiumente

Premessa (1, 2, 3, 4)

Una carenza nutrizionale si manifesta nel 20 – 80% dei malati di cancro. Rispetto ad altre patologie, i tumori causano con maggiore frequenza alterazioni nutrizionali a seguito del rilascio di citochine pro-infiammatorie ed altri fattori neoplastici e vanno distinte dalle cause non tumorali (es.: ipertiroidismo, depressione psicogena, sarcopenia). La variabilità indicata dalla letteratura dipende dal setting di rilevazione (ospedale, strutture territoriali, domicilio), dal tipo di tumore (es.: con maggiore incidenza per cancro gastrointestinale, testa-collo, polmone), dallo stadio di malattia (più frequente negli stadi avanzati-terminali), dall’età (rischio maggiore al crescere degli anni) e dalla terapia in atto. Le cause sono dunque complesse e multifattoriali, fra le quali l’anoressia primaria (indotta a livello del sistema nervoso centrale), aggravata da alterazioni secondarie nell’assunzione degli alimenti. Le cause secondarie, che portano a ridotta assunzione del cibo, comprendono: ulcerazioni orali, xerostomia, cattivo stato dei denti, ostruzione intestinale, malassorbimento, costipazione, diarrea, nausea-vomito, ridotta motilità intestinale, alterazione chemio-sensoriale, dolore incontrollato ed effetti collaterali dei farmaci. La cachessia, che si manifesta come conseguenza del tumore, può essere classificata come: pre-cachessia, cachessia franca e cachessia refrattaria. La pre-cachessia è rappresentata dai primi segni clinici e metabolici, come l’anoressia e l’intolleranza al glucosio, che precedono la perdita di peso e di massa muscolare che caratterizza la cachessia franca. Nell’anziano, questa è aggravata dalla tendenza fisiologica alla riduzione della massa muscolare (sarcopenia). La cachessia refrattaria si manifesta soprattutto nelle fasi finali della malattia, con aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi. Sia la cachessia che la sarcopenia associata all’obesità comportano un rischio più elevato di tossicità correlata al trattamento antineoplastico, una ridotta risposta al trattamento, esiti chirurgici peggiori e tassi di sopravvivenza inferiori.

L’identificazione ed il trattamento della malnutrizione nel paziente affetto da cancro sono ben descritte nelle linee guida sulla nutrizione clinica pubblicate dal MinSal (5) e dalle società scientifiche oncologiche o di nutrizione clinica/artificiale, sia a carattere nazionale (SINPE, AIOM, SEOM) che internazionale (ASPEN, ESPEN, ASCO) (6, 7, 8, 9, 10).

Assetto nutrizionale (11, 12)

Tutti i pazienti affetti da cancro andrebbero sottoposti a screening nutrizionale, sia al momento della diagnosi che durante il trattamento, per evitare gli eventi avversi della malnutrizione e migliorare la loro qualità di vita. Gli indici nutrizionali più frequentemente utilizzati per la diagnosi di cachessia in oncologia sono la perdita di peso non intenzionale, la riduzione della forza muscolare, la fatigue e gli indici biochimici di infiammazione. Esempi di strumenti di screening nutrizionali validati, in forma più o meno complessa, sono in parte reperibili (versione italiana) nel sito della SINPE (13) o in altri siti specializzati:

  • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) per la clinica ambulatoriale (versione completa in italiano) (14)
  • Nutrition Risk Screening 2002 (NRS- 2002) per pazienti ricoverati,
  • Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) per gli anziani
  • Malnutrition Screening Tool (MST).

Un altro strumento, utile soprattutto perché coinvolge direttamente il paziente, è la scheda PG-SGA in autosomministrazione. I professionisti devono solo eseguire l’analisi finale per ottenere dati qualitativi e semi-quantitativi, affidabili quanto quelli degli altri test. (15)

L’analisi dello stato infiammatorio può inoltre aiutare a predire morbilità e mortalità nei pazienti oncologici. Il Glasgow Prognostic Score (mGPS), è un esempio di questo tipo di indicatori, ottenuto combinando i valori di proteina C reattiva (PCR) sierica e di albumina.

 

Terapia nutrizionale e scelta della nutrizione artificiale (NA) (16, 17)

Il trattamento della cachessia neoplastica può avvalersi di diete speciali, integratori alimentari/ nutraceutici o della NA, ed ove possibile, può essere utile associare un moderato esercizio fisico. La scelta deve essere personalizzata sulla base di quanto precisato in premessa e possibilmente avvalersi della consulenza di un professionista qualificato. Soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, l’anoressia può richiedere un trattamento farmacologico e sono stati testati diversi farmaci, con diverso grado di evidenza rispetto ad efficacia e sicurezza. I più usati e di moderata efficacia sono i progestinici e i corticosteroidi, tuttavia ci sono studi che hanno saggiato (solo per citarne alcuni): L-carnitina, inibitori della Cox-2, talidomide e cannabinoidi, da soli o in associazione con progestinici.

Nei pazienti oncologici malnutriti, che non riescono o non devono assumere alimenti attraverso il normale transito alimentare, è indicata una NA. Nelle fasi avanzate di malattia, il ricorso alla NA deve essere sempre valutato in termini di rapporto rischio-beneficio. Qualora i benefici attesi siano limitati rispetto agli eventi avversi di una NA, può essere preferibile adottare una idratazione con elettroliti e carboidrati (dieta protein- sparing).

La NA può essere attuata per via enterale (NE) e/o parenterale (NP), e la scelta avviene sulla base del tipo di cancro, della sua estensione, delle complicanze legate al trattamento, della prognosi, dello stato del paziente e della durata del supporto nutrizionale. La nutrizione enterale (NE) è sempre raccomandata in presenza di un assorbimento intestinale adeguato ma con assunzione orale inadeguata, pericolosa o impossibile (es.: disfagie, tumori testa collo o parziali ostruzioni esofagee/gastrointestinali). La NE è di norma eseguita attraverso l’inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) o naso digiunale (SND), ed è indicata sia quando l’assunzione calorica per via orale rimane al di sotto del 60% del fabbisogno complessivo, sia quando sia impiegata una NP prolungata (minimun enteral feeding). Se è previsto che la NE duri più di 4-6 settimane, è preferibile ricorrere ad una stomia PEG (percutaneous enteral gastrostomy) o PEJ (percutaneous enteral jeunostomy). Nel caso ci sia il pericolo di reflusso gastro-esofageo verso le vie aeree (es.: ostruzione esofagea, gastroparesi), al SNG o PEG sono preferite un SND o una PEJ. La NE può essere eseguita con frullati contenenti alimenti naturali ma, per i limiti intrinseci dei preparati (elevata densità, ossidazione alimenti e potenziali contaminazioni), è di gran lunga preferibile l’uso di preparati commerciali. Ci sono infatti numerose miscele nutrizionali commerciali liquide o in polvere, dai costi contenuti, con contenitori primari idonei a garantire igiene e maneggiabilità (barattoli, tetrapak, lattine, bottiglie), che tengono conto sia della modalità di somministrazione che della patologia di riferimento. Le formulazioni liquide complete assicurano i nutrienti essenziali (glucidi, protidi, lipidi, vitamine, elettroliti, oligoelementi) per il fabbisogno calorico da somministrare, in un volume che in genere varia da 1 Kcal/mL a 2 Kcal/mL.

La nutrizione parenterale (NP) è indicata solo quando non sia possibile utilizzare il tratto gastrointestinale, ad esempio in casi selezionati di grave insufficienza intestinale dovuta a enterite da radiazioni, ostruzione cronica dell’intestino, sindrome dell’intestino corto o carcinomatosi peritoneale. In questi casi la NP è giustificata solo per una aspettativa di vita superiore a 2-3 mesi. In commercio sono presenti specialità medicinali con soluzioni o emulsioni per via endovenosa contenenti i nutrienti essenziali (G-glucosio, AA-aminoacidi, L-lipidi emulsionati, EE-elettroliti, V-vitamine, O-oligoelementi). Queste formulazioni possono essere in monocomponenti da miscelare nei laboratori della farmacia ospedaliera oppure modulari standard (G+AA+EE oppure G+AA+L+EE). Poiché il filtro intestinale viene saltato, le miscele endovenose vanno attentamente valutate rispetto ai fabbisogni del paziente e richiedono la collaborazione fra specialisti sanitari, sia per la formulazione della composizione, sia per la preparazione della miscela. La formulazione di una miscela stabile personalizzata deve essere attentamente valutata da un farmacista specialista nella materia.

La miscela per NP viene somministrata sia attraverso catetere in una vena periferica (CVP) sia per vena centrale (CVC). Attraverso le vene periferiche possono essere utilizzate, e per un massimo di 2 settimane, soluzioni non fortemente ipertoniche (max 600-800 mOsm/L) e qualora vi sia un rischio legato all’incannulazione di una vena centrale. Queste soluzioni non consentono tuttavia di somministrare un completo fabbisogno calorico quotidiano. In tutti gli altri casi è quindi preferita una NP con CVC, che consente una maggiore durata del supporto e l’utilizzo di soluzioni nutritive ipertoniche. Per evitare le complicanze legate al CVC, è essenziale monitorare i livelli di glucosio, di elettroliti e minerali, la funzionalità epatica e della cistifellea. È consigliabile effettuare una rivalutazione nutrizionale almeno ogni due settimane.

La NP non è indicata per un uso sistematico durante il trattamento oncologico poiché aumenta il rischio di incorrere in infezioni, iperglicemia, ipertrigliceridemia e colestasi.

E’ denominata nutrizione artificiale domiciliare (NAD) una terapia extraospedaliera che consente di trattare pazienti in condizioni di stabilità clinica per la patologia primaria. La NAD può migliorare anche la prognosi di pazienti oncologici, in situazioni opportunamente valutate dal nutrizionista, per facilitare la totale reintegrazione familiare e sociale del malato, eliminando i costi di una ospedalizzazione che sarebbe prevista solo per la terapia nutrizionale. La NAD richiede tuttavia l’attivazione di un team nutrizionale che segua il paziente in tutte le fasi: modalità di somministrazione e scelta della formula, transizione ospedale-territorio, valutazione delle terapie concomitanti, follow-up.

Fabbisogni nutrizionali in NA (17, 18)

L’avvio di un trattamento nutrizionale efficace del paziente con cancro dipende da una stima corretta del dispendio energetico totale (TEE). Le formule usualmente impiegate per il calcolo del fabbisogno energetico possono essere imprecise, dato che il fabbisogno energetico è alterato, dovuto a differenze metaboliche fra i tumori. La calorimetria indiretta sembra essere la più accurata nel predire il dispendio energetico a riposo (REE) e può essere presa in considerazione per tutti i pazienti oncologici. In ogni caso il fabbisogno calorico nei pazienti oncologici ricade all’interno del range solitamente impiegato di 25-30 kcal / kg / al giorno, come pure di quello proteico (1,2 e 1,5 g / kg / al giorno). L’apporto di nutrienti deve essere modificato in base alla funzionalità renale dei pazienti, così come in qualsiasi altro disturbo metabolico. Per evitare alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico è necessario controllare l’apporto di acqua e sali minerali, evitando la somministrazione di dosi elevate di vitamine e oligoelementi, tranne che nei casi di deficit accertato (8). È stato dimostrato da diverse metanalisi che l’immunonutrizione enterale e orale (una combinazione di arginina, nucleotidi e omega-3) riduce significativamente le complicanze infettive postoperatorie per i pazienti sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore. Nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia curativa o palliativa è raccomandato un programma di recupero dopo l’intervento chirurgico (Enhanced Recovery after Surgery – ERAS) al fine di ridurre lo stress chirurgico, il catabolismo e le complicazioni postoperatorie (19).

 

Bibliografia

  1. Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187-1196.
  2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. 
  3. Virizuela JA, Camblor-Álvarez M, Luengo-Pérez LM, et al. Nutritional support and parenteral nutrition in cancer patients: an expert consensus report.Clin Transl Oncol. 2018;20(5):619-629
  4. Thompson KL, Elliott L, Fuchs-Tarlovsky V, et al. Oncology evidence-based nutrition practice guideline for adults. J Acad Nutr Diet. 2018;117: 297–310.
  5. Ruocco G, Bonifacino A, Copparoni R, Giacomini D, Lenzi A, Marchetti P, Migliaccio S, Plutino G. Linee di indirizzo percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici. Ministero della Salute 2017.
  6. Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale Anno 20 S5, pp. S17-S22. Wichtig Editore, 2002.
  7. https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2018/11/2018_LG_AIOM_Cachessia.pdf
  8. de las Peñas R, Majem M, Perez-Altozano J, et al. SEOM clinical guidelines on nutrition in cancer patients (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21(1):87-93.
  9. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48. 
  10. Corkins M. The A.S.P.E.N. Pediatric Nutrition Support Core Curriculum. Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2010
  11. Sheean P, Gonzalez MC, Prado CM, et al. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Clinical Guidelines: The Validity of Body Composition Assessment in Clinical Populations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44(1):12-43
  12. Isenring E, Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? 2015; 31: 594-597
  13. http://www.sinpe.org/screening-nutrizionali/
  14. https://www.bapen.org.uk/screening-and-must/must/must-toolkit/the-must-itself/must-italiano
  15. http://pt-global.org/wp-content/uploads/2018/03/PG-SGA-Metric-Italian-18-007-v03.10.18.pdf
  16. Muscaritoli M, et al. Manuale Pratico di Nutrizione Artificiale nel Paziente Ospedalizzato. Milano: Eleda Edizioni, 2010
  17. Purcell SA, Elliott SA, Baracos VE, et al. Key determinants of energy expenditure in cancer and implications for clinical practice. Eur J Clin Nutr. 2016;70(11):1230-1238
  18. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009;28(4):445-454
  19. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.